Kunt u om medische redenen het preferente middel van uw zorgverzekeraar niet geleverd krijgen, vul dan onderstaand aanvraagformulier in.

Aanvraagformulier NIET preferent geneesmiddel

Volledig ingevulde formulieren worden door de apotheker en behandelend arts bekeken.

U ontvangt bericht of de aanvraag wel of niet akkoord is.